Il termine per l’invio delle opere è il 31 gennaio 2017

Scheda di partecipazione

Quarta Edizione

Premio Poetico Nazionale

Amici di L. Ron Hubbard

Tema: Vivo sul pianeta Terra

COMPILARE IN STAMPATELLO - I CAMPI CON L’ASTERISCO (*) SONO OBBLIGATORI.

Il sottoscritto

Nome* :
Cognome*:
Nato/a a*:
il*
Residente in Via*:
Cap*
Comune*:
Prov*
Telefono *:

(fisso o cellulare)
E-mail *

INFORMATIVA E CONSENSO PER LA PRIVACY

I dati raccolti verranno trattati in base alla vigente normativa sulla privacy (D.Lgs 196/2003) ai soli fini del Concorso e delle attività correlate. Titolare del trattamento è La Fondazione degli Amici di L. Ron Hubbard. Acconsento al trattamento dei dati personali presenti in questa scheda.

Dichiara

di aver preso visione e di accettare integralmente il regolamento del Concorso, di aver letto l'informativa e consenso per la privacy e di cedere alla Fondazione degli Amici di L. Ron Hubbard il diritto non esclusivo di stampa e/o riproduzione con qualsiasi mezzo, formato e supporto, inclusi i CD-ROM, supporti elettronici, servizi internet o altri formati che in futuro divenissero disponibili, pubblicazione, traduzione dell’opera letteraria per la durata di anni uno (1).

Dichiara di voler concorrere per la/le sezione/i:

(SCRIVERE IN STAMPATELLO O SPUNTARE LA CASELLA DELLA SEZIONE A CUI SI E' INTERESSATI)

S1: Poesia inedita

S2: Monologo Teatrale inedito

S3: Video Audio-Poetico inedito

dichiara *

(solo una delle due opzioni)

di essere autore unico *

di essere coautore insieme al gruppo/classe/associazione/struttura *:

_______________________________________

dell’opera intitolata*

In questo riquadro scrivere il titolo dell'opera

In Questo spazio inserire l'opera

(POESIA O TESTO TEATRALE)

Salvare e rispedire

entro il 31 gennaio 2017 ore 24:00 a:

amicidiron@premiodipoesia.it

La fondazione degli Amici di L

Donatella Rampado

2016-10-13

Utente di Microsoft Office