Modulo di partecipazione al Concorso “CUNTEST”

(da compilare in ogni sua parte)

Io sottoscritto/a:

Nome:...............................................................................................................

Cognome:..........................................................................................................

Nato il:................................... a:......................................................................

Residente a……………………………………………………. via....................................................

Comune:..........................................................................................................

Provincia:....................................CAP:.................................

Telefono fisso:....................................... Cellulare:......................................

E-mail:............................................................................................................

In caso di vincita contattatemi a mezzo e-mail telefono lettera

Partecipo al concorso con l’opera........................................................................

- Dichiaro che l'opera presentata è frutto del mio ingegno, è/non è stata premiata in altri concorsi è/non è stata pubblicata.

- Dichiaro di accettare integralmente tutte le norme e le disposizioni contenute nel regolamento del concorso, di cui ho preso visione, senza alcuna condizione o riserva.

- Acconsento all’uso gratuito dell’opera ai fini di pubblicazioni curate dall’Associazione Raffo Sport Club, senza nulla a pretendere a titolo di diritto d'autore pur rimanendo il proprietario dell'opera.

- Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai fini istituzionali, ai sensi della legge di cui sotto.

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Firma chiaramente leggibile

In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L'interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo a__________________________________________________

REGOLAMENTO

Segretario

2019-07-02

Gaetano La Placa

Comune Oggiona