PREMIO LETTERARIO

CIRCUITO DEL POZZO

Scheda di partecipazione

Il /La sottoscritt___ _______________________________________________________________,

nat__ a __________________ (prov. ___) il ________________, residente a __________________

_____________ prov. ____, CAP _________, via ______________________________ nr. _____, professione _______________________, tel. ____________________, cell. __________________,

E-mail ___________________________________,

dichiara

di aderire al PREMIO LETTERARIO CIRCUITO DEL POZZO – II EDIZIONE

indetto dall’Associazione sportiva dilettantistica Scuderia del Pozzo dal tema

“Una donna e quattro ruote”

A tal fine dichiara inoltre

di essere l’autore del seguente elaborato, inedito o non vincitore di altri premi

Titolo: ____________________________________________________________________

che l’opera è frutto del proprio ingegno e autorizza l’Associazione ad utilizzare e/o pubblicare o riprodurre in tutto o in parte, in qualsiasi forma, l’opera senza nulla pretendere a titolo di diritto d’autore pur rimanendo proprietario dell’opera;

di aver preso visione integrale del regolamento del concorso e di accettarlo senza alcuna riserva;

Luogo e data ..........................................................................

Firma (in caso di minore del genitore o di chi ne fa le veci) ......................................................

In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, vi informiamo che i vostri dati anagrafici, personali e identificativi saranno utilizzati esclusivamente per la gestione delle attività legate al presente concorso e per eventuali comunicazioni relative all’associazione promotrice. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne la cancellazione o la modifica scrivendo alla Segreteria del Premio ai riferimenti presenti nel regolamento.

Preso atto dell’informativa di cui sopra l’autore autorizza il trattamento dei dati:

Luogo e data ..........................................................................

Firma (in caso di minore del genitore o di chi ne fa le veci) ...............................................................................

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

IL GRILLO

2019-07-23

Trettene, Elisa